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ちゃっかりザウルス入会申込書

入会金１，０００円を電脳乞食読者のみ５００円！
月会費５００円

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　　私は「ちゃっかりザウルス規約」を承諾の上、”ちゃっかりザウルス”に入会申込みを致します。

Ａ）会費支払い
1.年間一括支払(\5,000) 2.毎月支払(\500)

１）参加ネット
PC-VAN NIFTY-SERVE Inter NET

２）参加ＩＤ
上記 1.で選んだﾈｯﾄのID/メールアドレスを記入下さい。

３）お名前
（漢字）
全角 <姓と名の間は全角１コマ空ける>
（ふりがな）
全角かな <姓と名の間は全角１コマ空ける>

４）郵便番号
<半角にてご記入下さい>

５）自宅住所

都道府県はドロップダウンボックスから選択。
自宅住所１〜４は、全角16文字（32バイト）以下、区切りの
良い所で区切り、下段に フリガナ をふって下さい。
フリガナは、最小区切り単位で半角スペースで区切って下さい。
フリガナは、半角32文字（32バイト）以内です。

都道府県

自宅住所１

ふりがな 1

自宅住所２

ふりがな 2

自宅住所３

ふりがな 3

自宅住所４

ふりがな 4

６）電話番号

７）生年月日
年 月

８）性別
男性　 女性

９）既未婚
既婚　 未婚

１０）同居家族構成

１１）住居

１２）所属区分

選ばれた所属によって、下記の質問にお答え下さい。

会社員　　→ 13 勤務先 〜 19 年収 へ （20,21 は記入不要）
自営　　　→ 13 勤務先 〜 19 年収 へ （20,21 は記入不要）
公務員　　→ 13 勤務先 〜 19 年収 へ （20,21 は記入不要）
学生　　　→ 20 学校区分. 21 学部区分 へ
専業主婦　→ 13 〜 21 は記入不要
兼業主婦　→ 13 勤務先〜19 年収 へ
その他　　→ 具体的にご記入下さい →

１３）勤務先名
社名

ふりがな

１４）勤務先区分

１５）勤務先職種区分

１６）勤務先郵便番号

１７）勤務先住所

都道府県はドロップダウンボックスから選択。
勤務先住所１〜４は、全角16文字（32バイト）以下、区切 りの
良い所で区切り、下段に フリガナ をふって下さい。
フリガナは、最小区切り単位で半角スペースで区切って下 さい。
フリガナは、半角32文字（32バイト）以内です。

都道府県


勤務先住所１

ふりがな 1


勤務先住所２

ふりがな 2


勤務先住所３

ふりがな 3


勤務先住所４

ふりがな 4

１８）勤務先電話番号

１９）年収
万円

２０）学校区分

２１）学部区分

２２）趣味（１０個まで複数回答可）

２３）現在ご使用機種（主に使っている機種）

２４）ご使用機種タイプ

２５）通信ソフトウェア（複数回答可）

２６）ご利用ソフトウェア（複数回答可）

　申込書が事務局に届きしだい、預金口座引き落としのご案内をさせていただ きます。
　預金口座引き落としの手続が完了しだい、正式会員として登録させていただ きます。　

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